Stymulacja jajników to zabieg hormonalny, którego celem jest, jak sama nazwa wskazuje, stymulacja jajników w celu uzyskania dobrej owulacji. W rzeczywistości obejmuje to różne protokoły, których mechanizmy różnią się w zależności od wskazań, ale których cel jest ten sam: uzyskanie ciąży. Stymulacja jajników może być przepisana samodzielnie lub stanowić część protokołu ART, szczególnie w kontekście zapłodnienia in vitro (IVF).

Schematycznie istnieją dwa przypadki:

Proste leczenie indukcji owulacji, przepisywany w przypadku zaburzeń owulacji (dysowulacja lub brak jajeczkowania) spowodowanych np. nadwagą lub otyłością, zespołem policystycznych jajników (PCOS) niewiadomego pochodzenia.

Stymulacja jajników jako część protokołu ART :

• Inseminacja domaciczna (IUU): stymulacja owulacji (w tym przypadku nieznaczna) umożliwia zaprogramowanie momentu owulacji i tym samym odłożenie nasienia (wcześniej pobranego i przygotowanego) we właściwym czasie. szyjka macicy. Stymulacja umożliwia również uzyskanie wzrostu dwóch mieszków włosowych, a tym samym zwiększa szanse powodzenia sztucznej inseminacji.
• IVF lub IVF z docytoplazmatyczną iniekcją plemnika (ICSI): celem stymulacji jest następnie dojrzewanie większej liczby dojrzałych oocytów, aby móc pobrać kilka pęcherzyków podczas nakłucia pęcherzyka, a tym samym zwiększyć szanse na uzyskanie dobrej jakości zarodki przez IVF.

Istnieją różne protokoły o różnej długości, wykorzystujące różne cząsteczki w zależności od wskazań. Aby być skutecznym i uniknąć skutków ubocznych, stymulacja jajników jest rzeczywiście spersonalizowana.

Tak zwana „prosta” indukcja owulacji

Jego celem jest promowanie wzrostu pęcherzyków w celu uzyskania produkcji jednej lub dwóch dojrzałych oocytów. Stosuje się różne zabiegi w zależności od pacjentki, jej wieku, wskazań, ale także praktyki praktyków:

• antyestrogeny: cytrynian klomifenu podawany doustnie blokuje receptory estrogenowe w podwzgórzu, co prowadzi do zwiększenia wydzielania GnRH, co z kolei podnosi poziom FSH, a następnie LH. Jest to leczenie pierwszego rzutu w przypadkach niepłodności pochodzenia owulacyjnego, z wyjątkiem wysokiego pochodzenia (podwzgórze). Istnieją różne protokoły, ale klasyczne leczenie opiera się na 5 dniach przyjmowania od 3 lub 5 dnia cyklu (1);
• gonadotropiny : FSH, LH, FSH + LH lub gonadotropiny moczowe (HMG). Podawany codziennie w fazie folikularnej drogą podskórną FSH ma na celu stymulację wzrostu oocytów. Specyfika tego zabiegu: stymulowana jest tylko kohorta pęcherzyków przygotowana przez jajnik. To leczenie jest zatem zarezerwowane dla kobiet z wystarczająco dużą kohortą pęcherzyków. Następnie pobudzi mieszki włosowe do dojrzewania, które zwykle ewoluują zbyt szybko w kierunku degeneracji. Jest to również ten rodzaj leczenia, który stosuje się przed zapłodnieniem in vitro. Obecnie istnieją 3 rodzaje FSH: oczyszczony FSH z moczu, rekombinowany FSH (wytwarzany przez inżynierię genetyczną) i FSU o przedłużonej aktywności (stosowany tylko przed IVF). Gonadotropiny moczowe (HMG) są czasami stosowane zamiast rekombinowanego FSH. LH jest ogólnie stosowany w połączeniu z FSH, głównie u pacjentów z niedoborem LH.
• pompa GnRH jest zarezerwowany dla kobiet z brakiem jajeczkowania wysokiego pochodzenia (podwzgórze). Ciężkie i drogie urządzenie, opiera się na podaniu octanu gonadoreliny, który naśladuje działanie GnRH w celu pobudzenia wydzielania FSH i LH.
• metformina jest zwykle stosowany w leczeniu cukrzycy, ale czasami jest stosowany jako induktor owulacji u kobiet z PCOS lub nadwagą / otyłością, aby zapobiec hiperstymulacji jajników (2).

Aby ocenić skuteczność leczenia, ograniczyć ryzyko hiperstymulacji i ciąży mnogiej, przez cały czas ustala się monitorowanie owulacji za pomocą ultradźwięków (w celu oceny liczby i wielkości pęcherzyków rosnących) oraz badań hormonalnych (LH, estradiol, progesteron) protokołu.

Stosunek płciowy jest zaplanowany podczas owulacji.

Stymulacja jajników w kontekście ART

Gdy stymulacja jajników odbywa się w ramach protokołu IVF lub sztucznej inseminacji AMP, zabieg odbywa się w 3 fazach:

• faza blokowania : jajniki „odpoczywają” dzięki agonistom GnRH lub antagonistom GnRH, które blokują przysadkę;
• faza stymulacji jajników : Terapia gonadotropinami jest stosowana w celu stymulacji wzrostu pęcherzyków. Monitorowanie owulacji umożliwia monitorowanie prawidłowej odpowiedzi na leczenie i wzrost pęcherzyka;
• początek owulacji : gdy USG pokazuje dojrzałe pęcherzyki (średnio między 14 a 20 mm), owulacja jest wyzwalana przez:
  • wstrzyknięcie moczowego (domięśniowego) lub rekombinowanego (podskórnego) HCG (gonadotropiny kosmówkowej);
  • wstrzyknięcie rekombinowanego LH. Droższy, jest zarezerwowany dla kobiet narażonych na hiperstymulację.

36 godzin po wyzwoleniu hormonalnym następuje owulacja. Następnie następuje nakłucie pęcherzyka.

Wspomagające leczenie fazy lutealnej

W celu poprawy jakości endometrium i ułatwienia implantacji zarodka można w fazie lutealnej (druga część cyklu, po owulacji) zaproponować leczenie oparte na progesteronie lub pochodnych: dihydrogesteronie (doustnie) lub progesteronie mikronizowanym (doustnie lub pochwowy).

Głównym powikłaniem zabiegów stymulacji jajników jest zespół hiperstymulacji jajników (OHSS). Organizm zbyt silnie reaguje na leczenie hormonalne, co skutkuje różnymi objawami klinicznymi i biologicznymi o różnym nasileniu: dyskomfort, ból, nudności, wzdęcie brzucha, zwiększenie objętości jajników, duszność, mniej lub bardziej nasilone nieprawidłowości biologiczne (podwyższony hematokryt, podwyższony poziom kreatyniny, podwyższony enzymy wątrobowe itp.), szybki przyrost masy ciała, aw najcięższych przypadkach zespół ostrej niewydolności oddechowej i ostra niewydolność nerek (3).

Zakrzepica żylna lub tętnicza czasami występuje jako powikłanie ciężkiego OHSS. Znane są czynniki ryzyka:

• zespół policystycznych jajników
• niski wskaźnik masy ciała
• wiek poniżej 30 lat
• duża liczba mieszków włosowych
• wysokie stężenie estradiolu, szczególnie przy stosowaniu agonisty
• początek ciąży (4).

Spersonalizowany protokół stymulacji jajników pomaga zmniejszyć ryzyko ciężkiego OHSS. W niektórych przypadkach można zalecić profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe.

Leczenie cytrynianem klomifenu może prowadzić do pojawienia się zaburzeń oczu, które będą wymagać przerwania leczenia (2% przypadków). Zwiększa również ryzyko ciąży mnogiej o 8% u pacjentek bez jajeczkowania i od 2,6 do 7,4% u pacjentek leczonych z powodu niepłodności idiopatycznej (5).

W dwóch badaniach epidemiologicznych odnotowano zwiększone ryzyko guzów nowotworowych u pacjentek leczonych induktorami owulacji, w tym cytrynianem klomifenu, ale większość z poniższych badań nie potwierdziła związku przyczynowo-skutkowego (6).

Badanie OMEGA obejmujące ponad 25 pacjentek poddanych stymulacji jajników w ramach protokołu IVF wykazało, po ponad 000 latach obserwacji, że nie ma ryzyka raka piersi w przypadku stymulacji jajników. (20).