Istnieją różne rodzaje ciąży bliźniaczej w zależności od metody zapłodnienia i implantacji płodu. W ten sposób wyróżniamy:

- bliźnięta jednojajowe (około 20% ciąż bliźniaczych) powstałe w wyniku zapłodnienia pojedynczej komórki jajowej przez plemnik. W pierwszym tygodniu ciąży jajo dzieli się na dwie połówki, które następnie rozwijają się oddzielnie. Materiał genetyczny obu płodów jest więc identyczny: są to bliźnięta tej samej płci, które będą wyglądać dokładnie tak samo, stąd określenie „bliźnięta jednojajowe”. Wśród tych monozygotycznych ciąż istnieją również różne typy implantacji w zależności od czasu podziału komórki jajowej, wiedząc, że im później się dzieli, tym bliżej pozostają zarodki i dzielą przydatki ciążowe.

• jeśli separacja nastąpi mniej niż dwa dni po zapłodnieniu, każde jajeczko będzie miało swoje łożysko i torebkę owodniową. Następnie mówimy o ciąży bliźniaczej dwuchoralnej (dwa łożyska) i biamniotycznej (dwie kieszenie owodniowe).
• jeśli separacja nastąpi między 3 a 7 dniem, implantacja będzie jednokosmówkowa (jedno łożysko) i biamniotyczna (dwa worki owodniowe). Bliźnięta dzielą to samo łożysko, do którego włożone są dwie pępowiny.
• jeśli separacja jest wykonywana po 8 dniu, implantacja jest jednokosmówkowa (łożysko), jednoowodniowa (kieszonka owodniowa).

- bliźnięta dwuzygotyczne (80% ciąż bliźniaczych) powstają w wyniku zapłodnienia dwóch komórek jajowych, z których każda jest inna plemnikiem. Nie mają tego samego składu genetycznego i dlatego mogą być tej samej lub różnej płci. Wyglądają podobnie, jak dwaj bracia lub siostry. Każde z nich ma łożysko i torebkę owodniową, więc jest to ciąża dwukomorowa i biamniotyczna. USG pierwszego trymestru może wykryć ciążę bliźniaczą, pokazując dwie torby ciążowe. Stawia również diagnozę kosmówki (jedno lub dwa łożyska), bardzo ważną diagnozę, ponieważ prowadzi do znaczących różnic w zakresie powikłań, a tym samym metod monitorowania ciąży.

Ciąża bliźniacza jest uważana za ciążę ryzykowną. Zwracamy uwagę w szczególności:

• zwiększone ryzyko wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu (IUGR), głównie z powodu współdzielenia przez płód ograniczonych zasobów łożyskowych lub zaburzeń krążenia w późnej ciąży. Ten IUGR jest odpowiedzialny za hipotrofię noworodków (mała masa urodzeniowa), częściej występującą u bliźniąt.
• zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu. 20% wcześniaków pochodzi z ciąż mnogich, a 7% bliźniąt to bardzo wcześniaki (2), ze wszystkimi towarzyszącymi patologiami układu oddechowego, pokarmowego i neurologicznymi, które powoduje to wcześniactwo.
• zwiększone ryzyko śmiertelności okołoporodowej, od 5 do 10 razy wyższe w ciąży bliźniaczej niż w ciąży pojedynczej (3).
• zwiększone ryzyko zatrucia ciążą. W ciąży bliźniaczej nadciśnienie występuje 4 razy częściej i może powodować opóźnienie wzrostu u jednego lub obu płodów.

Aby jak najwcześniej zapobiegać i wykrywać te powikłania, ciąże bliźniacze podlegają wzmożonemu nadzorowi ze strony lekarza posiadającego dobrą wiedzę na temat tego typu ciąży. Ultradźwięki i dopplery są częstsze, ze średnią częstotliwością miesięczną, a nawet częściej, jeśli istnieje znaczna różnica we wzroście między płodami. Przyszła matka również wcześniej odpoczywa na zwolnieniu chorobowym od 20 tygodni.

W zależności od lokalizacji niektóre ciąże bliźniacze mogą również stanowić szczególne ryzyko. W ciąży jednokosmówkowej (pojedyncze łożysko dla obu płodów) niepokojącym powikłaniem jest zespół transfuzji-przetoczeń (TTS), który dotyka 15 do 30% tych ciąż (4). Zespół ten charakteryzuje się słabą dystrybucją krwi między dwoma płodami: jeden otrzymuje za dużo, drugi za mało. Aby jak najszybciej wykryć to powikłanie, konieczne jest monitorowanie USG co dwa miesiące lub nawet co tydzień.

W przypadku ciąży jednoowodniowej jednokosmówkowej, do TTS dodaje się inne ryzyko: splątanie pępowiny. Ponieważ nie ma przegrody między płodami, które korzystają z tego samego worka owodniowego, ich pępowina może rzeczywiście skręcić się między nimi. Większy nadzór jest konieczny od 22-30 WA.

Jeśli jednak jednym z zagrożeń ciąży bliźniaczej jest przedwczesny poród, nie należy posuwać się zbyt daleko w kontynuacji ciąży dla dobrego rozwoju dwóch bliźniąt, które pod koniec ciąży ryzykują, że nie będą miały wystarczającej ilości. pokój lub płyn owodniowy. Ciąże bliźniacze są w rzeczywistości krótsze niż ciąże pojedyncze. Na poziomie oddechowym bliźnięta dojrzewają dwa tygodnie wcześniej niż dzieci z jednej ciąży (5).

W swoich zaleceniach dotyczących zarządzania ciążami bliźniaczymi CNGOF przypomina zatem następujące terminy:

- w przypadku niepowikłanej ciąży dwuchornikowej poród, o ile wcześniej nie miał miejsca, jest często planowany między 38. a 40. tygodniem

- w przypadku niepowikłanej ciąży dwuowodniowej jednokosmówkowej poród planowany jest między 36 WA a 38 WA + 6 dni

- w przypadku ciąży jednoowodniowej jednokosmówkowej zaleca się urodzenie tych bliźniąt jeszcze wcześniej, między 32 a 36 tygodniem.

Jeśli chodzi o sposób porodu, cięcie przez pochwę lub cesarskie cięcie, „nie ma powodu, aby w przypadku ciąży bliźniaczej zalecać jedną drogę porodu częściej niż inną, niezależnie od jej terminu”, wskazuje CNGOF. Ciąża bliźniacza nie jest więc stanowczym wskazaniem do cięcia cesarskiego, nawet w przypadku prezentacji w zamku pierwszego bliźniaka lub bliznowatej macicy.

Sposób porodu zostanie wybrany w zależności od terminu ciąży, wagi dziecka, jego pozycji (widoczne na USG), stanu zdrowia, kosmówki, szerokości miednicy przyszłej mamy. W przypadku bardzo wcześniactwa, znacznego opóźnienia wzrostu, przewlekłej niewydolności płodu, ciąży jednokosmówkowej jednoowodniowej cięcie cesarskie wykonuje się zwykle natychmiast.

Narodziny bliźniąt, podobnie jak ciąża bliźniacza, są zagrożone. Wskaźnik ekstrakcji instrumentalnej i cięcia cesarskiego jest wyższy niż w przypadku pojedynczej ciąży. Ryzyko krwawienia podczas porodu jest również zwiększone, ponieważ łożysko jest większe, a macica bardziej rozdęta, mniej skutecznie obkurcza się, utrudniając zjawisko naturalnego podwiązywania drobnych naczyń macicy.

W przypadku próby podejścia z dołu jest ono wykonywane w cesarskim cięciu u ginekologa położnika, który ma doświadczenie w porodzie bliźniaczym oraz anestezjologa.

Ponadto należy zrobić wszystko, aby skrócić czas między narodzinami dwojga dzieci, ponieważ drugie bliźniak jest bardziej narażone na różne komplikacje porodowe: słabą prezentację, nieskuteczne skurcze, cierpienie płodu po częściowym oderwaniu łożyska po porodzie .narodziny pierwszego dziecka, narodziny pępowiny itp.