Definiowana jako uszkodzenie drobnych naczyń krwionośnych, mikroangiopatia jest obserwowana w różnych patologiach. Może wywoływać cierpienie w różnych narządach, z bardzo różnymi konsekwencjami w zależności od tego, czy jest związane z cukrzycą (mikroangiopatia cukrzycowa), czy z zespołem mikroangiopatii zakrzepowej. Niewydolność narządów (ślepota, niewydolność nerek, uszkodzenie wielonarządowe itp.) obserwuje się w najcięższych przypadkach oraz w przypadku opóźnienia lub niepowodzenia leczenia.

Definicja

Mikroangiopatia jest definiowana jako uszkodzenie małych naczyń krwionośnych, aw szczególności tętniczek i naczyń włosowatych tętniczek, które zaopatrują narządy. Może wystąpić w różnych warunkach:

• Mikroangiopatia cukrzycowa jest powikłaniem cukrzycy typu 1 lub 2. Uszkodzenie naczyń zwykle zlokalizowane jest w oku (retinopatia), nerce (nefropatia) lub nerwie (neuropatia). Może zatem spowodować uszkodzenie wzroku, a nawet ślepotę, niewydolność nerek, a nawet uszkodzenie nerwów.
• Mikroangiopatia zakrzepowa jest składnikiem grupy chorób, w których małe naczynia są blokowane przez skrzepy krwi (tworzenie agregatów płytek krwi). Objawia się różnymi zespołami wiążącymi się z nieprawidłowościami krwi (niski poziom płytek krwi i czerwonych krwinek) oraz niewydolnością jednego lub więcej narządów, takich jak nerki, mózg, jelita czy serce. Najbardziej klasycznymi postaciami są zakrzepowa plamica małopłytkowa lub zespół Moschowitza oraz zespół hemolityczno-mocznicowy. 

Rozwiązania

Mikroangiopatia Cukrzycowa

Mikroangiopatia cukrzycowa jest wynikiem przewlekłej hiperglikemii, która powoduje uszkodzenie naczyń. Zmiany te pojawiają się późno, a diagnozę często stawia się po 10 do 20 latach progresji choroby. Występują tym bardziej wcześnie, gdy poziom cukru we krwi jest słabo kontrolowany przez leki (zbyt wysoki poziom hemoglobiny glikowanej lub HbA1c).

W retinopatii cukrzycowej nadmiar glukozy najpierw prowadzi do miejscowych mikrookluzji naczyń. Następnie w górę tworzą się małe rozszerzenia naczyń (mikrotętniaki), co prowadzi do niewielkich krwotoków (punktowe krwotoki siatkówkowe). To uszkodzenie naczyń krwionośnych powoduje pojawienie się słabo nawodnionych obszarów siatkówki, zwanych obszarami niedokrwienia. W kolejnym etapie na powierzchni siatkówki w sposób anarchiczny proliferują nowe nieprawidłowe naczynia (neonaczyniowa). W ciężkich postaciach ta proliferacyjna retinopatia powoduje ślepotę.

W nefropatii cukrzycowej mikroangiopatia powoduje zmiany w naczyniach zaopatrujących kłębuszki nerkowe, struktury przeznaczone do filtrowania krwi. Osłabione ściany naczyń i słabe nawadnianie ostatecznie zaburzają czynność nerek.

W neuropatii cukrzycowej uszkodzenie nerwów wynika z mikroangiopatii połączonej z bezpośrednim uszkodzeniem włókien nerwowych z powodu nadmiaru cukru. Mogą wpływać na nerwy obwodowe, które kontrolują mięśnie i przekazują wrażenia, lub nerwy w autonomicznym układzie nerwowym, które kontrolują funkcjonowanie wnętrzności.

Zakrzepica mikroangiopatii

Termin mikroangiopatia zakrzepowa oznacza choroby o bardzo różnych mechanizmach pomimo ich wspólnych punktów, których przyczyny nie zawsze są znane.

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) najczęściej ma podłoże autoimmunologiczne. Organizm wytwarza przeciwciała, które blokują funkcję enzymu o nazwie ADAMTS13, który normalnie zapobiega agregacji płytek krwi. 

W rzadszych przypadkach występuje trwały niedobór ADAMTS13 związany z mutacjami dziedzicznymi.

W zdecydowanej większości przypadków zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS) jest wynikiem infekcji. Różne inkryminowane szczepy bakteryjne wydzielają toksynę zwaną shigatoxin, która atakuje naczynia. Ale są też dziedziczne HUS, związane z rakiem, zakażeniem wirusem HIV, przeszczepem szpiku kostnego lub przyjmowaniem niektórych leków, w szczególności leków przeciwnowotworowych.

Diagnostyczny

Rozpoznanie mikroangiopatii opiera się przede wszystkim na badaniu klinicznym. Lekarz może wykonać różne badania w zależności od kontekstu wystąpienia i objawów, na przykład:

• dna oka lub angiografia do wykrywania i monitorowania retinopatii cukrzycowej,
• oznaczanie mikroalbuminy w moczu; badanie stężenia kreatyniny we krwi lub moczu w celu monitorowania czynności nerek,
• morfologia krwi w celu sprawdzenia niskiego poziomu płytek krwi i czerwonych krwinek we krwi,
• szukaj infekcji,
• obrazowanie (MRI) pod kątem uszkodzenia mózgu

Osoby zainteresowane

Mikroangiopatie cukrzycowe są stosunkowo częste. Około 30 do 40% diabetyków ma retinopatię na różnych etapach, czyli około miliona osób we Francji. Jest główną przyczyną ślepoty przed 50 rokiem życia w krajach uprzemysłowionych. Cukrzyca jest również główną przyczyną schyłkowej niewydolności nerek w Europie (12 do 30%), a coraz większa liczba chorych na cukrzycę typu 2 wymaga leczenia dializami.

Mikroangiopatie zakrzepowe są znacznie mniej powszechne:

• Częstość PPT szacuje się na 5 do 10 nowych przypadków na milion mieszkańców rocznie, z przewagą kobiet (3 kobiety dotknięte na 2 mężczyzn). Dziedziczna PTT, obserwowana u dzieci i noworodków, jest bardzo rzadką postacią mikroangiopatii zakrzepowej, z zaledwie kilkudziesięcioma przypadkami zidentyfikowanymi we Francji.
• Częstotliwość SHU jest tego samego rzędu co PPT. Dzieci są głównymi celami infekcji, które są za nie odpowiedzialne we Francji, przy czym HUS u dorosłych jest częściej spowodowany infekcjami zarażonymi podczas podróży (w szczególności przez dyzentrię).

Czynniki ryzyka

Ryzyko mikroangiopatii cukrzycowej może być zwiększone przez czynniki genetyczne. Nadciśnienie tętnicze, a ogólniej czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego (nadwaga, podwyższony poziom lipidów we krwi, palenie tytoniu) mogą być czynnikami obciążającymi.

PPT może być promowane przez ciążę.

Mikroangiopatia Cukrzycowa

Podstępnie pojawiają się objawy mikroangiopatii cukrzycowej. Ewolucja milczy aż do pojawienia się komplikacji:

• zaburzenia widzenia związane z retinopatią,
• zmęczenie, problemy z moczem, wysokie ciśnienie krwi, utrata masy ciała, zaburzenia snu, skurcze, swędzenie itp. w przypadku niewydolności nerek,
• ból, drętwienie, osłabienie, pieczenie lub mrowienie w neuropatiach obwodowych; stopa cukrzycowa: zakażenie, owrzodzenie lub zniszczenie głębokich tkanek stopy z dużym ryzykiem amputacji; problemy seksualne, zaburzenia trawienia, dróg moczowych lub serca, gdy neuropatia wpływa na autonomiczny układ nerwowy…

Zakrzepica mikroangiopatii

Objawy są zróżnicowane i najczęściej mają początek.

Załamanie się poziomu płytek krwi (małopłytkowość) w PTT powoduje krwawienie, które objawia się pojawieniem się czerwonych plam (plamicy) na skórze.

Niedokrwistość związana z niską liczbą czerwonych krwinek może objawiać się silnym zmęczeniem i dusznością.

Ból narządowy jest bardzo zróżnicowany, ale często jest znaczący. W ciężkich przypadkach może nastąpić natychmiastowe pogorszenie wzroku, zaburzenia w kończynach, zaburzenia neurologiczne (splątanie, śpiączka itp.), zaburzenia pracy serca lub przewodu pokarmowego itp. Zajęcie nerek jest na ogół umiarkowane w PTT, ale może być ciężkie w HUS. Bakterie odpowiedzialne za HUS są również przyczyną niekiedy krwawych biegunek.

Leczenie mikroangiopatii cukrzycowej

Leczenie cukrzycy

Leczenie farmakologiczne cukrzycy pozwala opóźnić początek mikroangiopatii i ograniczyć skutki uszkodzenia naczyń. Opiera się na środkach higienicznych i dietetycznych (odpowiednia dieta, aktywność fizyczna, utrata masy ciała, unikanie tytoniu itp.), na monitorowaniu poziomu cukru we krwi oraz na ustaleniu odpowiedniej terapii lekowej (leki przeciwcukrzycowe lub insulina).

Postępowanie w retinopatiach cukrzycowych

Okulista może zasugerować leczenie fotokoagulacją laserową ukierunkowaną na wczesne zmiany siatkówki, aby zapobiec ich progresji.

W bardziej zaawansowanym stadium należy rozważyć fotokoagulację pan-siatkówkową (PPR). Zabieg laserowy obejmuje wówczas całą siatkówkę, z wyjątkiem plamki odpowiedzialnej za widzenie centralne.

W ciężkich postaciach czasami konieczne jest leczenie chirurgiczne.

Leczenie nefropatii cukrzycowych

Na etapie schyłkowej niewydolności nerek konieczne jest wyrównanie dysfunkcji nerek albo poprzez dializę, albo poprzez zastosowanie przeszczepu (przeszczepu) nerki.

Leczenie neuropatii cukrzycowych

Do zwalczania bólu neuropatycznego można stosować różne klasy leków (leki przeciwpadaczkowe, przeciwdrgawkowe, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, opioidowe leki przeciwbólowe). Leczenie objawowe będzie oferowane w przypadku nudności lub wymiotów, zaburzeń pasażu, problemów z pęcherzem itp.

Zakrzepica mikroangiopatii

Mikroangiopatia zakrzepowa często uzasadnia podjęcie leczenia doraźnego na oddziale intensywnej terapii. Przez długi czas rokowania były raczej ponure, ponieważ nie było odpowiedniego leczenia, a diagnoza była nieskuteczna. Ale poczyniono postępy i teraz w wielu przypadkach pozwalają na uzdrowienie.

Leczenie mikroangiopatii zakrzepowej

Opiera się głównie na wymianie osocza: maszyna służy do wymiany osocza pacjenta na osocze od dobrowolnego dawcy. Zabieg ten umożliwia dostarczenie białka ADAMTS13, które jest niedoborem PTT, ale także pozbycie się z krwi pacjenta autoprzeciwciał (HUS pochodzenia autoimmunologicznego) oraz białek sprzyjających powstawaniu skrzepów.

U dzieci cierpiących na HUS związany z toksyną shiga, wynik jest często korzystny bez konieczności wymiany osocza. W innych przypadkach wymiany osocza należy powtarzać aż do normalizacji liczby płytek krwi. Są dość skuteczne, ale mogą stwarzać ryzyko powikłań: infekcji, zakrzepicy, reakcji alergicznych…

Często są związane z innymi metodami leczenia: kortykosteroidami, lekami przeciwpłytkowymi, przeciwciałami monoklonalnymi itp.

Leczenie infekcji antybiotykami powinno być zindywidualizowane.

Postępowanie w przypadku objawów towarzyszących 

Podczas hospitalizacji w nagłych wypadkach konieczne może być podjęcie działań resuscytacyjnych. Wystąpienie objawów neurologicznych lub kardiologicznych jest ściśle monitorowane.

W dłuższej perspektywie czasami obserwuje się następstwa, takie jak niewydolność nerek, co uzasadnia postępowanie terapeutyczne.

Normalizacja poziomu cukru we krwi i walka z czynnikami ryzyka to jedyna prewencja mikroangiopatii cukrzycowych. Powinien być połączony z regularnym monitorowaniem czynności oczu i nerek.

Leki przeciwnadciśnieniowe działają ochronnie na nerki. Wskazane jest również ograniczenie spożycia białka w diecie. Należy unikać niektórych leków toksycznych dla nerek.

Zapobieganie mikroangiopatiom zakrzepowym nie jest możliwe, ale regularne monitorowanie może być konieczne, aby uniknąć nawrotów, zwłaszcza u osób z TTP.