Rak wątrobowokomórkowy jest najczęstszym z pierwotnych nowotworów wątroby. Dotyka coraz większej liczby osób w krajach zachodnich, zwykle z marskością lub inną chorobą wątroby. Mimo postępów w leczeniu zbyt często jest śmiertelna.

Definicja

Rak wątrobowokomórkowy (określany skrótem CHC) to nowotwór, który rozwija się z komórek wątroby. Jest to zatem pierwotny rak wątroby, w przeciwieństwie do tzw. nowotworów „wtórnych” odpowiadających przerzutowym formom raka pojawiającym się w innych częściach organizmu.

Rozwiązania

W zdecydowanej większości przypadków rak wątrobowokomórkowy jest spowodowany marskością wątroby, konsekwencją przewlekłej choroby wątroby: wirusowego zapalenia wątroby, alkoholowego zapalenia wątroby, autoimmunologicznego zapalenia wątroby itp.

Ta marskość charakteryzuje się przewlekłym stanem zapalnym wątroby, któremu towarzyszy zniszczenie komórek wątroby. Niekontrolowana regeneracja zniszczonych komórek powoduje pojawienie się nieprawidłowych guzków i tkanki włóknistej (włóknienie). Zmiany te sprzyjają transformacji komórek wątrobowych i karcynogenezie (powstawanie złośliwego guza wątroby).

Diagnostyczny

Badania przesiewowe w kierunku raka wątroby często opierają się na wykryciu guzka za pomocą USG u pacjentów monitorowanych pod kątem przewlekłej choroby wątroby. 

W przypadku zaawansowanego guza diagnozę można rozważyć również w momencie pojawienia się objawów.

PLAKATY

Diagnozę potwierdzają dalsze badania obrazowe. Lekarz zleci badanie jamy brzusznej (skan helikalny), czasami rezonans magnetyczny i/lub ultrasonografię kontrastową. 

Ocena rozrostu guza może wymagać wykonania rezonansu magnetycznego jamy brzusznej oraz tomografii komputerowej klatki piersiowej lub klatki piersiowej. Ultrasonografia dopplerowska może być wykorzystywana do oceny nieprawidłowości przepływu krwi wrotnej w następstwie raka. Rzadziej będzie wykonywany skan PET, aby lepiej scharakteryzować guz i poszukać możliwości rozsiewu poza wątrobę.

Badania biologiczne

W około połowie raków wątrobowokomórkowych badania krwi wykazują nienormalnie wysoki poziom alfafoetoproteiny (AFP), która jest wydzielana przez guz.

biopsja

Badanie próbek tkanki nowotworowej pomaga uniknąć błędów diagnostycznych i scharakteryzować nowotwór wątroby w celu ukierunkowania leczenia.

Osoby zainteresowane

Rak wątrobowokomórkowy jest najczęstszym pierwotnym rakiem wątroby. Jest to piąta najczęstsza przyczyna raka na świecie i trzecia najczęstsza przyczyna zgonów z powodu raka.

W Azji Południowo-Wschodniej i Afryce może dotknąć całkiem młodych ludzi z marskością wątroby wywołaną zapaleniem wątroby typu B.

W krajach zachodnich, gdzie jest czasami kojarzony z wirusowym zapaleniem wątroby typu C, ale gdzie znacznie częściej pozostaje konsekwencją alkoholowej marskości wątroby, gwałtownie wzrosła od lat 1980. XX wieku. 

We Francji liczba nowych przypadków wykrywanych każdego roku wzrosła zatem z 1800 w 1980 r. do 7100 w 2008 r. i 8723 w 2012 r. Wzrost ten niewątpliwie częściowo odzwierciedla również poprawę w diagnostyce i lepszym leczeniu innych powikłań marskości. Według Narodowego Instytutu Nadzoru Zdrowia Publicznego (InVS) wskaźnik pojawiania się nowych przypadków w 2012 r. wyniósł 12,1/100 u mężczyzn i 000/2,4 u kobiet.

Pomimo lepszej kontroli epidemii zapalenia wątroby typu B i ogólnego spadku spożycia alkoholu, rak wątrobowokomórkowy pozostaje dziś głównym problemem zdrowia publicznego.

Czynniki ryzyka

Wiek powyżej 55 lat, płeć męska i zaawansowana marskość wątroby to główne czynniki ryzyka raka wątrobowokomórkowego. We Francji nadmierne spożycie alkoholu pozostaje głównym czynnikiem ryzyka marskości, a tym samym raka wątroby.

Otyłość i związane z nią zaburzenia metaboliczne, które promują stłuszczenie wątroby („stłuszczenie wątroby”), są również powiązane ze zwiększonym ryzykiem raka wątroby.

Mogą interweniować inne czynniki ryzyka:

• palenie,
• narażenie na niektóre toksyny (aflatoksyny, dwutlenek toru, chlorek winylu, pluton itp.),
• infekcje niektórymi rodzajami przywry,
• cukrzyca,
• hemochromatoza (zaburzenie genetyczne powodujące przeładowanie żelazem w wątrobie)…

Rak wątrobowokomórkowy może rozwijać się bezgłośnie przez długi czas. Objawy pojawiają się późno, w zaawansowanym stadium guza i często nie są specyficzne dla samego nowotworu. Wynikają one z marskości lub niedrożności żyły wrotnej i/lub dróg żółciowych.

Ból

Najczęściej jest to tępy ból w okolicy nadbrzusza. Ostre bóle są rzadkie.

Żółtaczka

Żółtaczka (żółtaczka), która powoduje żółtawe zabarwienie skóry i białek oczu, jest spowodowana zbyt dużą ilością bilirubiny (pigmentu żółci) we krwi.  

wzdęcie brzucha

Marskość wątroby, a także sam rak wątrobowokomórkowy, są przyczyną wodobrzusza, charakteryzującego się wysiękiem płynu w jamie brzusznej.

Inne objawy:

• krwotok brzuszny przez pęknięcie guza,
• zaburzenia funkcji trawiennych (brak apetytu, gazy, biegunka lub zaparcia itp.),
• infekcje
• duszność spowodowana dużym guzem uciskającym przeponę
• ogólne pogorszenie stanu zdrowia…

Postępowanie terapeutyczne różni się w zależności od cech nowotworu, w szczególności jego rozległości, stanu wątroby i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. W przypadku zaawansowanych nowotworów rokowanie pozostaje nienajlepsze pomimo postępu w terapii.

Przeszczep wątroby

Oferuje leczenie zarówno guza, jak i jego przyczyny – marskości – i często umożliwia wyleczenie, pod warunkiem, że pacjent spełnia kryteria przydziału przeszczepu:

• guz zlokalizowany: 1 guzek o średnicy do 6 cm lub 4 guzki o średnicy poniżej 3 cm, jeśli poziom alfafoetoproteiny jest mniejszy niż 100 ng/ml,
• brak choroby naczyniowej wątroby (zakrzepica wrotna lub wątroby),
• brak przeciwwskazań: aktywny alkoholizm, pacjent za stary lub w złym stanie zdrowia, patologie towarzyszące itp.

We Francji około 10% pacjentów kwalifikowałoby się do przeszczepu. W sytuacji niedoboru przeszczepów przeprowadza się je w 3 do 4% z nich. Czasami możliwe są alternatywy, na przykład przeszczep hemifoie będący wynikiem dawstwa rodzinnego lub dawcy zmarłego lub wątroby z neuropatią amyloidową, która funkcjonuje prawidłowo, ale może powodować wieloletnie choroby neurologiczne na odległość. 

Powikłania są takie same jak w przypadku każdego przeszczepu.

Chemoembolizacja

Zabieg ten może być oczekiwaniem na przeszczep i może być powtarzany co dwa do trzech miesięcy. Łączy chemioterapię wstrzykiwaną drogą dotętniczą z embolizacją, czyli czasową niedrożnością samej tętnicy wątrobowej lub odgałęzień, które zaopatrują guz w „środki embolizujące”. W przypadku braku dopływu krwi wzrost guza zmniejsza się, a rozmiar guza można nawet znacznie zmniejszyć.

Metody niszczenia miejscowego za pomocą fal radiowych (guzy poniżej 2 cm) lub mikrofal (guzy od 2 do 4 cm) wymagają dobrej widoczności guza. Zabiegi te wykonywane są na sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym. Istnieją przeciwwskazania, w tym wodobrzusze lub zbyt niska liczba płytek krwi.

chirurgia

Wybór operacji usunięcia guza zależy m.in. od umiejscowienia nowotworu oraz ogólnego stanu pacjenta. Najczęściej interwencja jest zarezerwowana dla guzów powierzchownych i niezbyt dużych (pacjent musi mieć wystarczającą ilość zdrowej tkanki wątroby). Wydajność jest całkiem dobra.

Radioterapia zewnętrzna jest alternatywą dla miejscowego zniszczenia raka wątroby z pojedynczym guzkiem poniżej 3 cm, zwłaszcza w górnej części wątroby. Wymaga kilku sesji.

Klasyczna chemioterapia dożylna nie jest zbyt skuteczna, zwłaszcza że podstawowa choroba wątroby wymaga małych dawek. Od około dziesięciu lat w leczeniu raka wątrobowokomórkowego wprowadzono celowane terapie przeciwnowotworowe. W szczególności stosuje się doustne środki antyangiogenne (sorafenib lub inne cząsteczki), które zapobiegają rozwojowi mikronaczyń odżywiających guz. Są to w istocie zabiegi paliatywne, które jednak pozwalają przedłużyć przeżycie.

Zapobieganie rakowi wątrobowokomórkowemu polega głównie na walce z alkoholizmem. Wskazane jest ograniczenie spożycia alkoholu do 3 drinków dziennie dla mężczyzn i 2 drinków dla kobiet.

Pewną rolę do odegrania mają również badania przesiewowe i leczenie zapalenia wątroby, które powoduje marskość wątroby. Skuteczne jest zapobieganie zakażeniom drogą płciową i dożylną oraz szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

Walka z otyłością przyczynia się do profilaktyki.

Wreszcie, poprawa wczesnej diagnozy jest ważną kwestią umożliwiającą leczenie.