Alergia na białko mleka krowiego (APLV) jest najczęstszą alergią pokarmową u niemowląt. Najczęściej pojawia się w pierwszych miesiącach życia. Ponieważ objawy te różnią się znacznie w zależności od dziecka, jego diagnoza może być czasami trudna. Po postawieniu diagnozy APLV wymaga diety eliminacyjnej pod nadzorem lekarza. Alergia o dobrym rokowaniu naturalnie ewoluuje w kierunku rozwoju tolerancji u większości dzieci.

Skład mleka krowiego

Alergia na białka mleka krowiego lub APLV odnosi się do występowania objawów klinicznych po spożyciu mleka krowiego lub produktów mlecznych, w następstwie nieprawidłowej reakcji immunologicznej na białka mleka krowiego. Mleko krowie zawiera około trzydziestu różnych białek, m.in.:

• laktoalbumina,
• β-laktoglobulina,
• albumina surowicy bydlęcej,
• immunoglobuliny bydlęce,
• przypadki αs1, αs2, β i in.

Są potencjalnymi alergenami. PLV są jednym z głównych alergenów w pierwszych 2 latach życia, co ma sens, ponieważ w pierwszym roku głównym pokarmem dziecka jest mleko. 

Różne patologie

W zależności od zaangażowanego mechanizmu istnieją różne patologie: 

Alergia na mleko krowie zależne od IgE (IgE-zależna)

lub sam APLV. Białka mleka krowiego wywołują reakcję zapalną z produkcją immunoglobuliny E (IgE), przeciwciał wytwarzanych w odpowiedzi na alergen. 

Nietolerancja mleka niezależna od IgE

Organizm reaguje różnymi objawami na ekspozycję na antygeny mleka krowiego, ale nie wytwarza IgE. U niemowląt jest to najczęstsza forma. 

APLV może wpływać na wzrost dziecka i mineralizację kości, ponieważ składniki odżywcze nie są dobrze wchłaniane.

Objawy kliniczne APLV są bardzo zmienne w zależności od mechanizmu leżącego u podłoża, dziecka i jego wieku. Wpływają zarówno na układ pokarmowy, skórę, układ oddechowy. 

W przypadku APLV za pośrednictwem IgE

W przypadku APLV zależnej od IgE reakcje są zwykle natychmiastowe: zespół jamy ustnej i wymioty, po których następuje biegunka, reakcje uogólnione ze świądem, pokrzywką, obrzękiem naczynioruchowym, aw cięższych przypadkach anafilaksja.

W przypadku niezapośredniczonego IgE

W przypadku IgE niezapośredniczonej objawy są zwykle opóźnione: 

• egzema (atopowe zapalenie skóry);
• biegunka lub przeciwnie, zaparcia;
• uporczywa regurgitacja lub nawet wymioty;
• des rektoratów;
• kolka, ból brzucha;
• wzdęcia i gaz;
• niewystarczający przyrost masy ciała;
• drażliwość, zaburzenia snu;
• nieżyt nosa, przewlekły kaszel;
• częste infekcje ucha;
• astma niemowlęca.

Te objawy bardzo różnią się w zależności od dziecka. To samo dziecko może mieć zarówno reakcje natychmiastowe, jak i opóźnione. Objawy zmieniają się również z wiekiem: przed 1. rokiem życia częściej występują objawy skórne i trawienne. Następnie APLV objawia się bardziej objawami skórno-śluzowymi i oddechowymi. To wszystko czynniki, które czasami utrudniają rozpoznanie APLV.

W obliczu objawów trawiennych i/lub skórnych u dziecka lekarz w pierwszej kolejności przeprowadzi badanie kliniczne i przesłuchanie różnych reakcji alergicznych, diety dziecka, jego zachowania, a nawet rodzinnej historii alergii. W szczególności lekarz może użyć CoMiSS® (ocena objawów związanych z mlekiem krowim), punktacja oparta na głównych objawach związanych z APLV. 

Różne testy do diagnozowania APLV

Obecnie nie ma testów biologicznych, które mogłyby z całą pewnością ustalić lub obalić diagnozę APLV. Diagnoza opiera się zatem na różnych testach.

Dla APLV zależnych od IgE

• punktowy test skórny z mleka krowiego. Ten test skórny polega na wniknięciu w skórę niewielkiej ilości oczyszczonego ekstraktu alergenu za pomocą małego lancetu. 10 do 20 minut później uzyskuje się wynik. Pozytywny test objawia się grudką (małym pryszczem). Ten test można wykonać bardzo wcześnie u niemowląt i jest całkowicie bezbolesny.
• badanie krwi na specyficzne IgE.

Dla niezależna od IgE APLV

• test płatkowy lub test płatkowy. Małe miseczki zawierające alergen umieszcza się na skórze pleców. Są usuwane 48 godzin później, a wynik uzyskuje się po 24 godzinach. Pozytywne reakcje wahają się od prostego prostego rumienia do kombinacji rumienia, pęcherzyków i pęcherzyków. 

Diagnozę z pewnością stawia się na podstawie testu eksmisyjnego (białka mleka krowiego są eliminowane z diety) oraz doustnej prowokacji na białka mleka krowiego, niezależnie od formy immunologicznej.

Zarządzanie APLV opiera się na ścisłej eliminacji alergenu. Zgodnie z zaleceniami Komitetu ds. Żywienia Francuskiego Towarzystwa Pediatrycznego (CNSFP) oraz Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii i Hepatologii Dziecięcej (ESPGHAN) dziecku zostanie przepisane określone mleko. 

Zastosowanie ekstensywnego hydrolizatu białka (EO)

W pierwszej kolejności dziecku zostanie zaoferowany bogaty hydrolizat białek (EO) lub wysoki hydrolizat białek (HPP). Te mleka przygotowane z kazeiny lub serwatki są w większości przypadków dobrze tolerowane przez niemowlęta z APLV. Jeśli objawy utrzymują się po przetestowaniu różnych rodzajów hydrolizatów lub w przypadku poważnych objawów alergicznych, zostanie przepisana mieszanka dla niemowląt oparta na syntetycznych aminokwasach (FAA). 

Preparaty białka mleka sojowego

Preparaty białka sojowego (PPS) są ogólnie dobrze tolerowane, tańsze i smakują lepiej niż hydrolizaty, ale zawartość izoflawonu jest wątpliwa. Te fitochemikalia obecne w soi to fitoestrogeny: ze względu na podobieństwo molekularne mogą naśladować estrogeny, a zatem działać jako substancje zaburzające gospodarkę hormonalną. Są przepisywane jako trzecia linia, najlepiej po 6 miesiącach, upewniając się, że wybierasz mleko o obniżonej zawartości izoflawonu.

Mleko hipoalergiczne (HA)

Mleko hipoalergiczne (HA) nie jest wskazane w przypadku APLV. Mleko to, wyprodukowane z mleka krowiego, które zostało zmodyfikowane tak, aby było mniej alergizujące, jest przeznaczone do profilaktyki u niemowląt z alergiami (zwłaszcza w wywiadzie rodzinnym), za poradą lekarza, w ciągu pierwszych sześciu miesięcy życia dziecka. 

Stosowanie soków warzywnych

Zdecydowanie odradza się stosowanie soków warzywnych (sojowych, ryżowych, migdałowych i innych), gdyż nie są one dostosowane do potrzeb żywieniowych niemowląt. Jeśli chodzi o mleko innych zwierząt (klaczy, kozy), nie dostarczają one również wszystkich niezbędnych dla dziecka składników odżywczych i mogą powodować inne reakcje alergiczne, ze względu na ryzyko alergii krzyżowych.

Dieta eliminacyjna powinna trwać co najmniej 6 miesięcy lub do ukończenia 9, a nawet 12 lub 18 miesięcy, w zależności od nasilenia objawów. Stopniowa reintrodukcja nastąpi po doustnym teście prowokacyjnym (OPT) z mlekiem krowim przeprowadzonym w szpitalu. 

APLV ma dobre rokowanie dzięki postępującemu dojrzewaniu jelitowego układu odpornościowego dziecka i nabyciu tolerancji na białka mleka. W większości przypadków naturalny przebieg przebiega w kierunku rozwoju tolerancji u dzieci między 1. a 3. rokiem życia: około 50% do 1. roku życia, > 75% do 3. roku życia i > 90% w wieku wiek 6 lat

U niemowląt karmionych piersią częstość występowania APLV jest bardzo niska (0,5%). Postępowanie w przypadku APLV u dziecka karmionego piersią polega na wyeliminowaniu z diety matki wszystkich produktów mlecznych: mleka, jogurtu, sera, masła, śmietany itp. Jednocześnie matka musi przyjmować suplementację witaminą D i wapniem. Jeśli objawy ustąpią lub ustąpią, matka karmiąca może spróbować stopniowego ponownego wprowadzania do swojej diety białek mleka krowiego, nie przekraczając maksymalnej tolerowanej przez dziecko dawki.