Łagodne, ale nawracające i które mogą być lokalnie bardzo inwazyjne, guzy desmoidalne lub agresywna włókniakowatość to rzadkie guzy, które rozwijają się z tkanek i otoczek mięśniowych (rozcięgna). Nieprzewidywalny rozwój, mogą być źródłem bólu i znacznego dyskomfortu funkcjonalnego. Zarządzanie jest złożone i wymaga interwencji multidyscyplinarnego zespołu ekspertów.

Definicja

Guzy desmoidalne lub agresywna włókniakowatość to rzadkie nowotwory składające się z komórek włóknistych, które przypominają normalne komórki w tkance włóknistej zwanej fibroblastami. Należące do kategorii guzów łącznych („guzy tkanek miękkich”) rozwijają się z mięśni lub otoczek mięśniowych (rozcięgna).

Są to łagodne nowotwory – nie są przyczyną przerzutów – ale bardzo nieprzewidywalnej ewolucji, które często okazują się bardzo inwazyjne lokalnie i wysoce nawracające, nawet jeśli niektóre ewoluują w niewielkim stopniu lub nawet mogą spontanicznie zanikać.

Mogą pojawić się w dowolnym miejscu ciała. Formy powierzchowne najczęściej sięgają kończyn i ściany brzucha, ale siedziskiem może być również szyja i głowa (u małych dzieci) lub klatka piersiowa. Istnieją również głębokie formy guzów desmoidalnych (lokalizacja wewnątrzbrzuszna).

Rozwiązania

Pochodzenie guzów desmoidalnych pozostaje słabo poznane, ale uważa się, że jest wieloczynnikowe, z udziałem czynników hormonalnych i genetycznych.

Przypadkowe lub chirurgiczne urazy (blizny) wydają się być jedną z przyczyn ich pojawienia się, a także porodu (na poziomie ściany brzucha).

Diagnostyczny

Badania obrazowe wykazują obecność naciekającej masy, która z czasem rośnie. Rozpoznanie opiera się głównie na CT (tomografia komputerowa lub CT) w przypadku guzów w obrębie jamy brzusznej lub MRI (obrazowanie rezonansem magnetycznym) w przypadku innych nowotworów.

Do potwierdzenia diagnozy potrzebna jest biopsja. Aby wykluczyć ryzyko pomyłki, analizę histologiczną (badanie pod mikroskopem) musi przeprowadzić lekarz specjalizujący się w patologii z doświadczeniem w tych nowotworach.

Dodatkowo można przeprowadzić testy genetyczne w celu wykrycia ewentualnych mutacji.

Osoby zainteresowane

Guzy desmoidalne dotykają głównie młodych dorosłych, osiągając szczyt w wieku około 30 lat. Choroba dotyka głównie kobiety. Dotyczy to również dzieci, zwłaszcza wczesnych nastolatków. 

Jest to nowotwór rzadki (0,03% wszystkich guzów), pojawiający się z częstością szacowaną corocznie na zaledwie 2 do 4 nowych przypadków na milion mieszkańców.

Czynniki ryzyka

W rodzinach dotkniętych rodzinną polipowatością gruczolakowatą, rzadką chorobą dziedziczną charakteryzującą się występowaniem mnogich okrężnicy, ryzyko rozwoju guza desmoidalnego jest wyższe niż w populacji ogólnej i szacuje się na około 10 do 15%. Jest to związane z mutacjami w genie zwanym APC (gen supresorowy guza), zaangażowanym w tę chorobę.

Jednak zdecydowana większość przypadków agresywnej włókniakowatości pojawia się sporadycznie (bez podłoża dziedzicznego). W około 85% tych nieprzenośnych przypadków transformacja komórek nowotworowych jest następnie związana z przypadkowymi mutacjami genu CTNNB1, powodując modyfikację białka, które bierze udział w kontroli proliferacji guza, zwanego beta-kateniną.

Obrzęk

Guzy desmoidalne tworzą obrzęk, który jest wykrywany w badaniu palpacyjnym jako twarde, ruchome, czasami bardzo duże „kule”, które często przylegają do pobliskich struktur organicznych.

ból

Guz sam w sobie jest bezbolesny, ale w zależności od lokalizacji może powodować silny ból mięśni, brzucha lub nerwów.

Geny funkcjonalne

Ucisk wywierany na sąsiednie tkanki może powodować różne nieprawidłowości funkcjonalne. Ucisk nerwów może być na przykład przyczyną zmniejszenia ruchomości kończyny. Głębokie formy wpływają na naczynia krwionośne, jelito lub układ moczowy itp.

Możliwa jest utrata funkcji zaangażowanego narządu.

Niektóre guzy desmoidalne mają również gorączkę.

Nie ma wystandaryzowanej strategii terapeutycznej i jest ona ustalana indywidualnie dla każdego przypadku przez wielodyscyplinarny zespół ekspertów.

Stabilne guzy desmoidalne mogą być bolesne i wymagać leczenia bólu. 

Aktywny nadzór

Praktykowany wcześniej zabieg chirurgiczny jest obecnie porzucany na rzecz podejścia zachowawczego, polegającego na uważnym monitorowaniu ewolucji guza przed zastosowaniem czasami ciężkiego leczenia, które nie byłoby konieczne.

Nawet gdy guz jest stabilny, konieczne może być leczenie bólu.

chirurgia

Całkowite chirurgiczne usunięcie guza desmoidalnego jest preferowane, gdy jest to możliwe, a rozszerzenie guza pozwala na to bez powodowania znacznej utraty czynności (np. amputacji kończyny).

Radioterapia

Może być stosowany do próby regresji guza desmoidalnego lub jego stabilizacji w przypadku progresji, nawrotu lub zmniejszenia ryzyka nawrotu po operacji. Ze względu na jego szkodliwy wpływ na rosnące osobniki i jest bardzo mało stosowany u dzieci. 

Leczenie lekami

Różne cząsteczki mają mniej lub bardziej dobrze ustaloną skuteczność i są stosowane pojedynczo lub w połączeniu. W szczególności tamoksyfen, aktywny lek przeciwestrogenowy, stosuje się, gdy nowotwór jest wrażliwy na ten żeński hormon, na niesteroidowe leki przeciwzapalne, na różne rodzaje chemioterapii (metotreksat, winblastyna/winorelbina, pegylowana liposomalna doksorubicyna) lub na terapie molekularne ukierunkowane na leki blokujące wzrost guza (imatinib, sorafenib), podawane w postaci tabletek.

Inne zabiegi

• Krioterapię stosuje się w znieczuleniu ogólnym w celu zniszczenia guzów poprzez zamrożenie ich w

  – 80°C.

• Izolowana infuzja kończyny obejmuje wlew wysokodawkowej chemioterapii tylko do dotkniętej chorobą kończyny.

Procedury te są oferowane tylko w kilku centrach eksperckich we Francji.

Ewolucja krok po kroku

W około 70% przypadków obserwuje się miejscową wznowę guza. Rokowanie życiowe nie jest brane pod uwagę, z wyjątkiem powikłań operacji, w szczególności guzów jamy brzusznej.